被審查企業(yè)名稱(chēng)

 

通訊地址

 

郵政編碼

 

電話

 

聯(lián)系人

 

核查組進(jìn)廠時(shí)間

年       月      日      時(shí)

核查組離廠時(shí)間

年       月      日      時(shí)

核

查

組

成

員

姓 名

工作單位

職務(wù)(職稱(chēng))

核查分工

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

對(duì)核查工作的意見(jiàn)

 

 

對(duì)核查報(bào)告的意見(jiàn)

 

 

 

對(duì)核查組廉潔

自律的評(píng)價(jià)

 

 

其他需要說(shuō)明的問(wèn)題

 

 

被核查企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：

 

被核查企業(yè)（蓋章）

 

        年  月  日