│　　　　 備　注 　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────┴───────────────────────────┘
　　注：本表一式三份，書寫工整

附件6：醫療器械委托生產登記表（格式）
　　　　　　　　　　　　　醫療器械委托生產登記表
┌────────────────────────────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　委托企業基本情況　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┬────────────────────────────┤
│　　　 企業名稱 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼────────────────────────────┤
│　生產企業許可證編號　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼────────────────────────────┤
│　 委托產品注冊證號 　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼──────────┬────┬────────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│郵政編碼│　　　　　　　　　　　　│
│　　　注冊地址　　　　│　　　　　　　　　　├────┼────────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ 電　話 │　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼───┬────┬─┴┬───┴┬──┬────┬───┤
│　　　法定代表人　　　│　　　│　職稱　│　　│　學歷　│　　│　專業　│　　　│
├───────────┼───┼────┼──┼────┼──┼────┼───┤
│　　　企業負責人　　　│　　　│　職稱　│　　│　學歷　│　　│　專業　│　　　│
├───────────┼───┴────┴──┼────┼──┴────┴───┤
│　　　企業聯系人　　　│　　　　　　　　　　　│聯系電話│　　　　　　　　　　　│
├───────────┼───────────┼────┼───────────┤
│　　　　 傳真 　　　　│　　　　　　　　　　　│電子郵件│　　　　　　　　　　　│