被審查企業名稱　通訊地址　郵政編碼　電話　聯系人　核查組進廠時間年       月      日      時核查組離廠時間年       月      日      時核姓 名工作單位職務(職稱)核查分工查組　　　　成　　　　員　　　　對核查工作的意見　對核查報告的意見　對核查組廉潔　自律的評價其他需要說明的問題　被核查企業負責人（簽字）：被核查企業（蓋章）　        年  月  日 
    說明：1.此表要求如實填寫，如不夠填寫，可另附紙；

    2.被核查企業負責人應簽字、企業蓋章；

    3.此表由企業填寫，由企業寄至該省級質量技術監督局監督處。