受理編號(hào)：

申請單位： (公章)

填報(bào)日期： 年 月 日

受理日期： 年 月 日

國家藥品監(jiān)督管理局印制



說 明

1、報(bào)送本申請書及《藥品GMP認(rèn)證管理辦法》規(guī)定的申報(bào)資料一式二份；
2、申請書應(yīng)使用鋼筆填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，不得涂改、復(fù)印。
3、所有申報(bào)資料用A4紙打印，并標(biāo)明申報(bào)資料目錄及頁碼。
4、聯(lián)系電話號(hào)碼前應(yīng)寫明所在地區(qū)電話區(qū)位號(hào)；
5、認(rèn)證范圍欄填寫需認(rèn)證企業(yè)或車間名稱；

企業(yè)名稱

中文

 

英文

 

地 址

中文

 

英文

 

企業(yè)性質(zhì)

 

郵政編碼

 

建廠時(shí)間

 

職工人數(shù)

 

法人代表

 

職務(wù)

 

職稱

 

質(zhì)量負(fù)責(zé)人

 

職務(wù)

 

職稱

 

聯(lián) 系 人

 

電話

 

傳真

 

認(rèn)證范圍

中文

 

英文

 

生產(chǎn)品種(可列附表)

 

企

業(yè)

基

本

情

況

 
　

　

省

級(jí)

藥

品

監(jiān)

督

管

理

局

初

審

意

見

經(jīng)辦人(簽字) (公章)

年 月 日 年 月