受理編號：

申請單位： (公章)

填報日期： 年 月 日

受理日期： 年 月 日

國家藥品監督管理局印制



說 明

1、報送本申請書及《藥品GMP認證管理辦法》規定的申報資料一式二份；
2、申請書應使用鋼筆填寫，內容準確完整，不得涂改、復印。
3、所有申報資料用A4紙打印，并標明申報資料目錄及頁碼。
4、聯系電話號碼前應寫明所在地區電話區位號；
5、認證范圍欄填寫需認證企業或車間名稱；

企業名稱

中文

 

英文

 

地 址

中文

 

英文

 

企業性質

 

郵政編碼

 

建廠時間

 

職工人數

 

法人代表

 

職務

 

職稱

 

質量負責人

 

職務

 

職稱

 

聯 系 人

 

電話

 

傳真

 

認證范圍

中文

 

英文

 

生產品種(可列附表)

 

企

業

基

本

情

況

 
　

　

省

級

藥

品

監

督

管

理

局

初

審

意

見

經辦人(簽字) (公章)

年 月 日 年 月