│　　注冊資本　　│　　　　　　　　　　│　醫療器械專營企業　│是　□　　　否　□│
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│　　職工總數　　│　　　　　　　　　　│ 技　術　人　員　數 │　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　建筑總面積　　│　　　　　　　其　　　　 中　　　　　　　│
│　　企業場所　　├─────────┼────┬─────┬────┬─────┤
│　　狀況（m2）　│　　　　　　　　　│生產面積│ 凈化面積 │檢驗面積│ 倉儲面積 │
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
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│　檢驗機構狀況　│　　　總人數　　　│　　　　│技術人員數│　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　企業意見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　法定代表人簽字：　　　　　　　│　　企業蓋章：　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　月　　日　│　　　　　　年　　月　　日　│
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│　　審核意見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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