│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　郵政編碼 　│　　　　　　　　　　│
│　　　 生產地址 　　　│　　　　　　　　　├───────┼──────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　電　　話 　│　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　郵政編碼 　│　　　　　　　　　　│
│　　異地生產地址　　　│　　　　　　　　　├───────┼──────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　電　　話 　│　　　　　　　　　　│
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│　　　法定代表人　　　│　　│職稱│　　　│ 學歷 │　　　│專業│　　　　　　　│
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│　　　企業負責人　　　│　　│職稱│　　　│ 學歷 │　　　│專業│　　　　　　　│
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│　異地生產場地負責人　│　　│職稱│　　　│ 學歷 │　　　│專業│　　　　　　　│
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│　　　聯　系　人　　　│　　　　　　　　　│ 聯系 │　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ 電話 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　傳　真　　　　│　　　　　　　　　│ 電子 │　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ 郵件 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 企業類別 　　　│　　　　　　　　　　　　二類　□　　三類　□　　　　　　│
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│　　　 注冊資本 　　　│　　　　　　　│ 醫療器械專營企業 │　　是　□　　否　□│
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